החלפות כתף
רקע-
בשל היותה מפרק ייחודי, בעל טווח התנועה הגדול ביותר בגוף מהווה הכתף מפרק דומיננטי, מורכב ועם נטיה לפגיעות ברקמה רכה או בסחוס. הסיכוי שאדם יסבול מכאב בכתף במהלך חייו עלול להגיע ל 66% ומהווה את אחת הסיבות השכיחות ביותר לביקור אצל רופא משפחה.
מפרק הכתף מורכב ממכתש ועלי כאשר חלקו הראשי בנוי מראש עצם הזרוע (כעין כדור) ומולה כעין מכתש. על מנת שהכדור והמכתש ינועו בצורה טובה ואחידה, קבוצה של ארבעה שרירים וגידים מחוברים לראש עצם הזרוע ועוטפים אותו בכמעין שרוול ואחראים על הנעת הכתף ועל טווח התנועה. בעיה במפרק ,בין אם ברקמה הרכה (שרירים, גידים, רצועות) או בעיה גרמית (עצם או סחוס), תורגש בקושי בהנעתו ובכאב.
בשל מורכבות מבנית זו תחום כירורגיית הכתף צבר תאוצה רק בעשורים האחרונים.
אחת המהפכות הבולטות בתחום הכתף הינה החלפת המפרק. משמעותה הינה החלפה מלאה או חלקית של המפרק בתותב עשוי מתכת, פלסטיק או שניהם.
תחום החלפות המפרקים מוכר היטב לציבור הרחב ומתרכז בעיקר בהחלפת ברכיים או פרקי ירכיים אולם ה”אח הצעיר” – החלפות הכתף השתרך מאחור. הסיבות העיקריות היו הקושי באיזון הרקמות (גידים ורצועות) סביב המשתל והצורך במרכיבים מדוייקים של המשתלים השונים מחולה לחולה.
בשביל להבין את המהפכה אותה עבר תחום זה יש להכיר את ההיסטוריה. עד שנות ה 80 של המאה העשרים החלפת כתף בוצעה בצורה ספורדית ובעיקר החלפה של ראש עצם הזרוע “הכדור” במקרה של שברים. במהלך שנים אלו החלו להתפרסם מחקרים על החלפות של שני צידי המפרק באמצאות משתלים יחודיים כמו בהחלפות פרק הירך. שיעורי ההצלחה של ניתוחים אלו היו סבירים אם כי לא מספקים. הסיבות היו מגוונות- חוסר נסיון של הרופאים, חוסר הבנה של המרכיבים החשובים להצלחת הניתוח והמשתלים שבשלב זה היו בסיסיים ביותר ולא “התחשבו” במבנה השונה והיחודי של כל מטופל. מחקרים רבים הובילו להבנה טובה יותר של השונות המבנית בין בני האדם והובילו לפיתוח משתלים מדוייקים יותר. המשתלים בהם אנו משתמשים כיום מודולרים וכוללים מרכיבים רבים כך שכל משתל יתאים באופן אישי למטופל הספציפי ולמעשה לכל ניתוח מגיעים עם “חלקי חילוף” רבים.
מהפכה נוספת בתחום היתה המצאת משתל “הכתף ההפוכה”. למעשה מדובר במשתל הנראה “הפוך” ומטרתו לספק תפקוד למרות קרע בגידים. פתרון זה מהווה פריצת דרך מחשבתית וחדשנות יוצאת דופן ולאור הצלחת הטיפול הורחבו התוויות השימוש במשתל זה.
אחת ההתוויות הנוספות לשימוש בפתרון ייחודי זה הנו במקרים של שברים של עצם הזרוע בגיל המבוגר. שברים אלו המעידים על אוסטאופורוזיס מהווים אתגר טיפול קשה לכירורג הכתף וזאת בשל איכות ירודה הן של הגיד והן של העצם. השימוש בפרוטזה זו שמחזירה תפקוד גם בהעדר גידים פרץ דרך וכיום השימוש בפתרון זה לשברים המורכבים בגיל המבוגר הפך עניין שבשגרה.
שיעורי הצלחת הניתוח להחלפת כתף הנם מצויינים ושביעות הרצון הנה מעל 90% בשיפור בתפקוד ובכאב.
בעולם המערבי שיעור ההחלפות כתף עומד על כ 14-20 החלפות ל 100000 איש. בארץ שיעור זה נמוך יותר וזאת ממספר סיבות שהעיקריות הינן חוסר מודעות מצד האוכלוסיה אך מפתיעה יותר חוסר מודעות מצד הצוותים הרפואיים. היינו מצפים שהצוותים הרפואיים- אחיות, פיזיוטרפיסטים, רופאי משפחה ואורטופדים כלליים יהיו מודעים לפתרון החלפת הכתף ולתוצאות הטובות אותו מספק, אך לא כך. הסיבה העיקרית הינה השכיחות הנמוכה יחסית של שחיקת הכתף והתוצאות הבינוניות של ניתוחי העבר.
במחקר שבוצע ביחידת הכתף, של בית חולים איכילוב, , אספנו את מקרי החלפות הכתף שביצענו עד שנת 2016 ובדקנו את תוצאות הניתוחים ושביעות רצון החולים תוך השוואה לתוצאות המקובלות במרכזים המובילים בעולם. מתוך 299 חולים שעברו החלפת כתף 175 היו זמינים להשתתף במחקר. בקרב חולים אלו מעניין היה לראות את גרף השיפור בתוצאות הניתוחיות שלנו לאורך השנים. ככל שביצענו יותר ניתוחים וככל שהשתמשנו במשתלים מתקדמים יותר כך השתפרו התוצאות הניתוחיות. מסקנת המחקר שכמו במרכזים מובילים בעולם, ישראל עומדת בחזית אחת עם המדינות המערביות בתוצאות החלפת כתף אולם כדי להגיע למצב זה יש צורך בנסיון ומשתלים מתקדמים.
יש להבין ש”נסיון” אינו תלוי מנתח בלבד אלא מערכתי של הצוות המטפל כולו. האחות בחדר ניתוח שמכירה היטב את הניתוח והמכשור, הרופאים שעוזרים למנתח, הצוות במחלקה לאחר הניתוח והפיזיוטרפיסט שילווה את המטפל כמעט על בסיס יומי ויפעל על פי הנחיות המנתח למקסם את הטיפול וההתקדמות מצד אחד אך לא “לרוץ” מהר מדי ולפגוע בתוצאה הסופית.
יש להבין שאנו מוגבלים בקצב החלמת הגוף ועד שלא נלמד “לזרזה” האומנות של הפיזיוטרפיסט תהיה ללמד את החולה להתקדם הכי מהר אך לא מהר מדי ולכן חשובה התקשורת של הפיזיוטרפיסט והמנתח