אי יציבות – פריקות

פריקות כתף (המפרק הראשי)
מבנה פרק הכתף וטווח התנועה הרב מעמיד אותה בסכנה של חוסר יציבות עד לכדי תת פריקה או פריקה מלאה. במצב של תת פריקה הראש מחליק באופן חלקי אל מחוץ למכתש ואילו בפריקה מלאה הראש מתנתק מהמכתש עד לאיבוד המגע בינהם. מצבים אלו בד”כ יופיעו בעקבות טראומה לכתף. הבעיתיות של מצבים אלו, מעבר לאי נוחות הרבה הנגרמת לחולה, הנה בנזק לאותם מיצבי הפרק (רצועות ורקמה הקיפית) שמוביל לאי יציבות קבועה ופריקות חוזרות. במהלך פריקה עלולים להגרם מספר נזקים למפרק הכתף האופיניים: שבר דחיסה של ראש עצם הזרוע (Hill Sacks lesion ) ותלישה של רקמה בקדמת “המכתש” (Bankart lesion ) . לעיתים הנזקים חמורים יותר וכוללים שבר של המכתש בדרגות חומרה שונות, שברים עם תזוזה של ראש עצם הזרוע, קרע גידי השרוול המסובב, פגיעות עצביות או פגיעות בכלי דם.
את אי יציבות הכתף ניתן לאפיין על פי כיוונה:
קדמית/ קדמית-תחתונה: הנפוצה ביותר, בד”כ בעקבות טראומה ומשמעותה תזוזת ראש עצם הזרוע לפנים. מהווה כ 95% מכלל הפריקות.
אחורית: כ 4-5% מכלל פריקות הכתף ומשמעותה יציאת הראש אחורית למכתש. לא שכיחה וקשה לזיהוי. לעיתים קרובות מזוהה באיחור. יותר אופינית לאחר התכווצויות אפילפטיות או מכת חשמל.
כלל כיוונית: משמעה דרגת חופש גבוהה לכלל הרצועות בכתף המובילה לפרק שאינו יציב ביותר מכוון אחד. בד”כ דרגת החופש תהיה גבוהה יותר לפנים ולמטה.

תסמינים אופיניים: במקרים של תת פריקות תלונות החולה יהיו פחות אופיניות ויכללו הרגשה של תת פריקה או כאב.
במקרים של פריקה מלאה, המופע יכלול טראומה משמעותית (לפחות בפריקה ראשונה) וכאב עז מלווה בחוסר יכולת הנעת הכתף. בד”כ החולה יזדקק לפנות לחדר מיון לצורך החזרתה למקום, על פי רוב לאחר צילום רנטגן. חולים הסובלים מפריקות כתף ואי יציבות יתלוננו על אי נוחות או חרדה בתנועות היד מעל הראש. במקרים של פריקות חוזרות לעיתים אין צורך בחבלה משמעותית שתוביל לפריקה וגם תנועות בנאליות כגון הושטת היד לפנים עלולות להוביל לפריקת הכתף. שכיח לשמוע תאורים של פריקה תוך כדי שינה. הנגישות לעזרה רפואית מקטינה את החשש מפריקה חוזרת אולם לעיתים חולים נקלעים למצבים מורכבים כגון פריקה במהלך שחיה או בעת שהייה בשטח העלולים לגרום לאי נוחות רבה ביותר.

טיפולים אפשריים: הטיפול תלוי בחומרת האי יציבות, מידת הפגיעות הנלוות (שברים, רצועות), גיל החולה ומידת פעילותו. ככל שהחולה צעיר יותר ופעיל יותר כך גוברים הסיכויים לפריקות חוזרות עד כדי 85%. בלי להוריד מחשיבותה של הפיזיוטרפיה וחזוק השרירים, הדרך היחידה הידועה היום להקטין משמעותית את הסיכוי לפריקה חוזרת הנה באמצעות ניתוח. כיום הנטיה לבצע את התיקון לשחזור הרצועות ומיצבי הכתף בצורה הזעיר פולשנית (ארטרוסקופית) אם כי במקרים מסוימים הטיפול הניתוחי יהיה בשיטה “הפתוחה”. בחולים פעילים ספורטיבית וצעירים יש לשקול תיקון ניתוחי כבר לאחר הפריקה הראשונה.

בעבר אחת ממטרות הניתוח היתה להגביל את טווח התנועה של החולה וזאת על מנת לא להגיע לתנוחות היד המובילות לפריקה אם כי כיום המטרה לבצע את התיקון בצורה מדוייקת ולסיים עם טווח תנועה קרוב למלא.
במהלך התיקון משחזרים את הרקמה והרצועות המיצבים את הכתף. במידה והניתוח בוצע בשיטה הזעיר פולשנית הניתוח מבוצע באמצעות 2-3 חורים שלא עולים על 1.5 ס”מ ודרכם מוחדרים מכשירי העבודה. במהלכו מוחדרים מספר עוגנים שהם למעשה כעין ברגים קטנים עם חוטים חזקים במיוחד או רק חוטים הננעצים בעצם, לקדמת המכתש ואל החוטים תופרים חזרה את הרקמה שנפגעה. סיכויי הצלחת ניתוח זה – Arthroscopic Bankart Repair הינם כ 80-90% כתלות בגיל, חומרת הנזקים ורמת הפעילות.

ניתוח נוסף לתיקון אי היציבות נקרא LATARJET ובו באותו חתך דרך קדמת הכתף, מעבירים עצם סמוכה על מנת לבנות מחדש את המכתש החסר. עצם זו (קורקואיד) מחוברת בעצמה לגידים וביחד מהווים מחסום לפריקה נוספת. סיכויי הצלחת ניתוח זה כ 95% למניעת פריקה חוזרת.
לאחר הניתוח הכתף מקובעת באמצעות מתלה למספר שבועות ובמקביל מתחיל תהליך שקומי הכולל פיזיוטרפיה יחודית ובד”כ לאחר 3 חודשים ניתן לחזור לפעילות ספורטיבית שאיננה כוללת מגע ולאחר כ 4-5 חודשים ניתן לחזור לפעילות מלאה לכל סוגי הספורט.
הניתוח לייצוב הכתף נחשב ניתוח מוצלח אולם כמו בכל ניתוח, גם בידיים המיומנות ביותר, סיבוכים עלולים להתרחש. הסיבוך העקרי בניתוח זה כאמור הנו פריקה חוזרת. סיבוכים נוספים הנם לא שכיחים ולמעשה כמו בכל ניתוח קיימים סיכוני הרדמה, זיהום, אי חיבור, חיבור לקוי, פגיעות עצביות ופגיעות בכלי דם.

פריקות כתף עלולות להתרחש גם בשכבות הגיל המבוגרות יותר אולם במקרים אלו השכיחות של קרעי גידי השרוול המסובב או שברים של ראש עצם הזרוע עולה משמעותית.