קרעים בגידים

פגיעות השרוול המסובב (Rotator Cuff) :
השרוול המסובב הנו קבוצה של 4 שרירים והגידים המחוברים אליהם, העוטפים את הראש עצם הזרוע בצורה של כעין שרוול ופעולתם היא הנעת הכתף על טווח תנועתה. השרירים המרכיבים את השרוול המסובב הנם ה supraspinatous האחראי להרמת הזרוע, ה subscapularis הנמצא בקדמת הכתף וכווץ שלו מוביל לסבוב פנימי של הזרוע והשניים האחרים infraspinatous ו teres minor הנמצאים מאחור והתכווצותם תוביל לסבוב חיצוני של הזרוע. מבין כולם הפגיע ביותר הנו גיד ה supraspinatous.

טווח חומרת הנזקים לגידי השרוול המסובב רחב החל מצביטה של הגיד בעצם שמעליו (אקרומיון) בעת הרמת הזרוע, דרך קרע חלקי וכלה בקרע מלא. מספר מנגנונים לבעיה זו בניהם שפשוף של הגיד כנגד בליטה בעצם האקרומיון, עיבוי של רצועה, חבלה ואף קיימת תאוריה של בעיה באספקת הדם לגיד. כתוצאה משפשוף הגיד מתפתחת דלקת מקומית הגורמת לכאב בכתף (גרוע יותר בלילה ובעת הרמת הזרוע) ולעיתים הקרנתו לכוון המרפק, והגבלה בתנועה. בהמשך מצב זה עלול להתפתח לקרע חלקי ואף לקרע מלא המתבטאים בנוסף גם בחולשה של הגפה וקושי בתפקוד היום יומי. הפגיעה בגיד הנה שכיחה ובגיל המבוגר עשויה לכלול עד כדי 70-80% מהאוכלוסיה אם כי למזלינו רובה נטולת סמפטומים ואינה נזקקת לטיפול אקטיבי.
בחולים הסובלים מהסמפטומים שהוזכרו יש לערוך ברור הכולל בדיקה של טווח התנועה, כח, ומבחנים מכוונים לבעיה זו. בהמשך יש לבצע צילומי רנטגן המספקים מידע גרמי (בליטות עצם, היצרות המרווח בו הגיד נע ולשלילת בעיות אחרות). על מנת לאבחן את הנזק עצמו יש לבצע מבחנים נוספים כגון אולטרהסאונד או MRI.
נכון להיום לא ניתן לצפות בודאות אצל מי מהחולים הנזק לגיד ולכתף יחמיר ואצל מי לא. הזנחת הבעיה עלולה להסתיים בנזק בלתי ניתן לתיקון ולכן יש לבצע מעקב רפואי גם אם הוחלט על טיפול שאינו ניתוחי.
הטיפול בבעיה מורכב ודורש נסיון והתאמת הטיפול לחולה ולבעיתו, אולם ככלל לאחר השלמת הברור ושלילת בעיה אחרת מקובל להתחיל בנטילת משכחי כאב, נוגדי דלקת ופיזיוטרפיה יחודית לבעיה זו הכוללת תרגילים לחזוק הגידים שאינם פגועים וזאת על מנת שיורידו עומס מאלו שפגועים, יורידו את הכאב וישפרו את טווח התנועה. על החולה להקפיד לבצע את הטיפול על בסיס יומי בבית/משרד לאחר הדרכה נכונה של הפזיוטרפיסט. במידה ואין הטבה לאחר הטיפול הנ”ל ובמידה ומדובר בדלקת בלבד ניתן לשקול הזרקה של סטרואידים לכתף אם כי אנו נוטים להמנע מהזרקות חוזרות בשל החשש מנזק לאיכות הגיד. הסטרואידים הנם נוגדי דלקת חזקים ובשימוש נכון עשויים להוביל להקלה מידית. משך השפעתם על החולה איננה ניתנת לחיזוי ויכולה לנוע מהעדר השפעה עד להטבה למשך שנים. לסטרואידים השפעה שלילית על איכות הגיד והעצם ולכן אנו נמנעים מהזרקות חוזרות או הזרקות במידה ואובחן קרע בגיד. כמובן שיש להיות ערנים לחולים הסובלים מסכרת (ולצפות לעליה בערכי הסוכר בימים הראשונים ולחולים האלרגים לאחד מהחומרים המוזרקים).
במידה והטיפול השמרני כשל יש לשקול טיפול ניתוחי לתיקון הגיד, ושיוף העצם או הגורמים ללחץ על הגיד. חשוב לזכור שלא בכל המקרים מהלך הטיפול יהיה לפי תרשים זה ולעיתים הרופא ימליץ לדלג על שלבים מסוימים. ברוב החולים הטיפול השמרני יספק.
מטרת הטיפול הניתוחי לנטרל את הגורם לנזק לגיד (במידה ויש) ולתקן את הגיד במידה וניתן. שלוש גישות ניתוחיות אפשריות לטיפול בבעיה זו: הראשונה הנה ניתוח פתוח בו מבצעים חתך בעור וחושפים את הפרק לאחר הפשלת השרירים, השניה ניתוח ארטרוסקופי (זעיר פולשני) ובו העבודה מתבצעת בעזרת סיב אופטי ומכשירים מיוחדים המוחדרים דרך חתכים קטנים לכתף. האפשרות השלישית הנה שלוב שלהן.לא כאן המקום לדון ביתרונות שיטה אחת על השניה אולם רצוי שהרופא המנתח יבצע את הניתוח בשיטה שבה שולט בצורה מייטבית.
את תפירת הגיד הקרוע לעצם מבצעים תוך שימוש בעוגנים (חוטים מיוחדים וחזקים במיוחד עם או בלי בורג קטן המוחדרים לעצם). העוגנים מוחדרים לעצם ואת הגיד הקרוע תופרים לעצם באמצעות החוטים. במקרים שבהם אין אפשרות לשחזר את הגיד הקרוע אם בשל גודל הקרע ונסיגה לא הפיכה של הגיד ואם בשל שינויים בלתי הפיכים של השריר יש בידינו מספר פתרונות אפשריים.
שימוש ב”בלון” המוחדר לחלל הכתף ולמעשה מחזיר את ראש עצם הזרוע למקומו וממרכז את התנועה מובל להקלה בכאב ומאפשר חזרה לתפקוד לאחר פיזיוטרפיה. ניתוח זה מתבצע בשיטה זעיר פולשנית (ארטרסקופית) והשיקום קצר יחסית אולם יש לזכור שניתוח זה אינו מתאים לכל חולה ומהווה ניתח “הצלה” לאותם מקרים מורכבים שעד לא מזמן נחשבו “חשוכי מרפא” וסבלו מכאב והגבלה משמעותית בתנועות עד כדי הזדקקות למשכחי כאב חזקים ביותר ואיבוד היכולת להשתמש בגפה.
החדרת הבלון מתבצעת בפעולה זעיר פולשנית ( ארטרוסקופיה) ודרך חתך של כ 5מ”מ ובעזרת סיב אופטי בוחן המנתח את הקרע ואת הממצאים הפתולוגיים הנוספים ולאחר ניקיון קצר של שאריות דלקת מחדיר את הבלון דרך חתך נוסף של כ 5-10מ”מ לאזור שבו אמורים הגידים להיות. משך הפעולה הינו קצר ומאפשר לשחרר את המנותח הביתה בזמן קצר יחסית. .המטופל יוחל להפעיל את הכתף מידית בהתאם למגבלת הכאב שלו לאחר הניתוח.כבר בפרק זמן קצר יחסית צפוי המנותח להרגיש הקלה בכאבים .החולה ימשיך בתהליך השיקום בעיקר לחיזוק השרירים התומכים של הכתף ,במעקב אחרי החולים בהתאם להפחתה של הכאבים ניתן להבחין במקביל בשיפור טווחי התנועה של הגפה.
יתרותיו הברורים של ה”בלון” הינם בזמן ניתוח ואישפוז קצרים, שיקום קצר, בטיחות רבה ובכך שגם אם תהליך זה יכשל עדיין שאר האופציות הטיפוליות באות בחשבון
.

פתרון אחר הנו משתל של החלפת כתף “הפוכה” הנסמכת על השרירים החיצוניים של הכתף והפועלת ללא גידי השרוול המסובב ומביאה להקלה משמעותית בכאב ולחזרה לתפקוד של הגפה.